ترک داروی ضد فشار خون: بیشتر بیماران مبتلا به فشار خون بالا نیاز به درمان مادام‌العمر با داروهای ضد فشار خون دارند تا فشار خون خود را کنترل کنند. با این حال، درصد کمی از بیماران می‌توانند با رعایت رژیم غذایی کم‌نمک به فشار خون نرمال دست یابند؛ برخی دیگر نیز با مصرف تنها یک دارو فشار خون خود را به خوبی کنترل می‌کنند.
زمانی که فشار خون این بیماران به طور مداوم در سطح یا پایین‌تر از هدف فشار خون قرار دارد، بسیاری از آنها سوال می‌کنند که آیا می‌توان درمان دارویی ضد فشار خون را به تدریج کاهش داد یا حتی قطع کرد. مسئله ترک داروی ضد فشار خون همچنین در بیمارانی که علائم مرتبط با فشار خون پایین را تجربه می‌کنند، مطرح می‌شود.
این موضوع به بررسی قطع درمان دارویی ضد فشار خون در بیماران با فشار خون کنترل‌شده می‌پردازد. یک رویکرد کلی برای کاهش تدریجی داروها به طور جداگانه ارائه شده است. درمان فشار خون در بیماران باردار نیز به طور جداگانه ارائه می‌شود.
کاندیداهای ترک داروی ضد فشارخون
بیمارانی که از عوارض جانبی ناشی از درمان ضد فشار خون رنج می‌برند، از جمله فشار خون پایین علامت‌دار، باید داروهای خود را کاهش دهند، بدون توجه به سابقه مشکلات مرتبط با فشار خون. این بیماران ممکن است نیاز به کاهش سریع‌تر و تحت نظارت دقیق داروها داشته باشند.
در میان بیماران بدون عوارض جانبی از رژیم درمانی ضد فشار خون، مناسب بودن کاهش دارو به وجود یا عدم وجود آسیب‌های ارگان ناشی از فشار خون بستگی دارد:
- بیماران بدون آسیب‌های ارگان ناشی از فشار خون که به طور مداوم در سطح هدف فشار خون خود قرار دارند، کاندیدای کاهش تدریجی داروهای ضد فشار خون هستند.
- به‌عکس، بیماران با آسیب‌های ارگان ناشی از فشار خون نباید درمان ضد فشار خون خود را کاهش دهند، حتی اگر به طور مداوم در سطح هدف فشار خون قرار داشته باشند، به دلیل خطر تشدید بیماری‌های موجود. چنین بیمارانی شامل افرادی با کاردیومیپاتی ناشی از فشار خون، تاریخچه اضطراری فشار خون و سایر موارد هستند.
ترک داروی ضد فشار خون
پیش‌بینی‌کننده‌های موفقیت در ترک داروی ضد فشار خون
بیشتر مطالعات نشان می‌دهند که تنها درصد محدودی از بیماران مبتلا به فشار خون می‌توانند در طول پیگیری طولانی‌مدت بدون دارو فشار خون نرمال خود را حفظ کنند. در یک مطالعه، تقریباً ۴۰ درصد از بیماران تحت درمان پایدار، یک سال پس از ترک داروی ضد فشار خون، بدون نیاز به دارو باقی ماندند و حدود ۲۵ درصد در دو سال همچنان بدون درمان باقی ماندند. درصد بیشتری می‌توانند تعداد و/یا دوز داروهای مصرفی را کاهش دهند.
پیش‌بینی‌کننده‌های موفقیت در ترک داروی ضد فشار خون عبارتند از:
- فشار خون پایین پیش از درمان: بیمارانی که پیش از شروع درمان ضد فشار خون دارای فشار خون پایین‌تری هستند، احتمال بیشتری دارد که فشار خون نرمال را هنگام کاهش یا ترک داروی ضد فشار خون حفظ کنند.
- پایبندی به تغییرات سبک زندگی: تغییرات سبک زندگی، از جمله کاهش نمک غذایی، کاهش وزن در بیماران مبتلا به چاقی، ورزش منظم و پرهیز از مصرف الکل زیاد، اجزای اساسی درمان ضد فشار خون هستند که ممکن است نیاز به داروها را کاهش دهند و از ترک داروی ضد فشار خون به صورت موفقیت‌آمیز داروها در طول زمان حمایت کنند.
یک آزمایش تأثیر تغییرات سبک زندگی پس از ترک داروی ضد فشار خون را پس از چندین سال کنترل عالی ارزیابی کرد. در چهار سال، ۳۹ درصد از بیمارانی که تغییرات سبک زندگی را رعایت کردند، فشار خون نرمال باقی ماندند، در مقایسه با کمتر از ۵ درصد از گروه کنترل. در آزمایش دیگری از بزرگ‌ترها که تحت قطع داروهای ضد فشار خون قرار گرفتند، نقطه پایان ترکیبی از بقا بدون رویدادهای قلبی عروقی به علاوه فشار خون نرمال پایدار (بدون دارو) در دو سال، در گروهی که به کاهش وزن و کاهش نمک اختصاص داده شده بودند، دو برابر بیشتر از گروه معمولی بود (۵۰ درصد در مقابل ۲۴ درصد).
- سن پایین‌تر: قطع موفق داروهای ضد فشار خون در بزرگ‌ترها احتمال بیشتری دارد. با این حال، تلاش برای کاهش تدریجی درمان ضد فشار خون هنوز در بیماران مسن‌تر مناسب است. در یک مطالعه، ۱۸ درصد از بیماران ۶۵ تا ۸۴ ساله موفق به ترک داروی ضد فشار خون و حفظ فشار خون نرمال شدند. در یک آزمایش تصادفی غیرblind از ۵۶۹ بیمار بالای ۸۰ سال که تحت درمان با داروهای ضد فشار خون متعدد بودند، بیمارانی که رژیم دارویی خود را با یک دارو کاهش دادند، در ۱۲ هفته فشار خون سیستولیک مشابهی با بیمارانی که تمام داروهای ضد فشار خون را ادامه دادند، داشتند.
ارزیابی ریسک و فایده کاهش تدریجی داروهای ضد فشار خون
مزایا
کاهش و ترک داروی ضد فشار خون، فهرست داروهای بیمار را ساده‌تر کرده و به این ترتیب، خطر عوارض دارویی و چنددارویی را کاهش می‌دهد.
ممکن است از نظر هزینه نیز مزایای قابل توجهی وجود داشته باشد. با این حال، این باید به همراه هزینه‌های غیرمستقیم پیگیری‌های مکرر پس از قطع داروها مورد توجه قرار گیرد. این یک فرصت برای تصمیم‌گیری مشترک است، زیرا برخی از بیماران مشتاق به کاهش و/یا قطع دارو هستند و آماده‌اند تا نظارت خانگی بر فشار خون و/یا مراجعه‌های مکرر به مطب را انجام دهند.
ریسک‌ها
ریسک‌های کاهش تدریجی داروهای ضد فشار خون شامل موارد زیر است:
- عواقب قلبی عروقی منفی: ترک داروی ضد فشار خون ممکن است به عواقب قلبی عروقی منفی منجر شود. به عنوان مثال، در یک تحلیل زیرگروهی از آزمایش فشار خون در افراد بسیار مسن (HYVET)، ترک داروی ضد فشار خون در افراد درمان شده قبلی با افزایش مرگ و میر کل (۵۹ در مقابل ۴۲ در هر ۱۰۰۰ سال بیمار؛ HR 0.71، ۹۵% CI 0.58-0.87)، مرگ و میر قلبی عروقی و رویدادهای قلبی عروقی غیرکشنده همراه بود.
- بازگشت فشار خون بالا: فشار خون بالا ممکن است هنگام ترک داروی ضد فشار خون در مدت زمان چند روز تا چند هفته، گاهی اوقات به میزان بالاتر از سطح پیش از درمان، بازگردد.
- سندرم‌های ترک: سندرم‌های ترک حاد و بالقوه تهدیدکننده زندگی می‌توانند رخ دهند، به ویژه هنگام کاهش تدریجی آگونیست‌های آلفا-۲ (مانند کلونیدین) و دوزهای متوسط تا بالا از بتا-بلوک‌کننده‌ها. احتیاط اضافی باید با نظارت بر این بیماران هنگام کاهش داروها انجام شود.
- اختلالات روانی: بیماران ممکن است با کاهش داروها دچار اضطراب شوند. در یکی از مطالعات ترک داروی ضد فشار خون، افزایش اختلالات روانی و اضطراب به عنوان یکی از دلایل اصلی ترک مطالعه شناسایی شد که اهمیت پیگیری منظم و اطمینان‌بخشی هنگام ترک داروی ضد فشار خون را برجسته می‌کند.
رویکرد کاهش تدریجی داروهای ضد فشار خون
ترک داروی ضد فشار خون نیازمند تصمیم‌گیری مشترک در بیماران به‌درستی انتخاب‌شده است، با درک ریسک‌ها و مزایا.
زمان شروع کاهش تدریجیک: بیماران دچار عوارض جانبی از داروهای ضد فشار خون، از جمله فشار خون بالا بازگشتی، باید تحت هدایت پزشک داروهای خود را کاهش دهند به محض شناسایی عارضه.
بیماران دیگر باید تحت درمان پایدار با داروهای ضد فشار خون و فشار خون در سطح هدف به مدت حداقل یک سال باشند. زمان مناسب برای ترک داروی ضد فشار خون دارو باید با بیمار بحث شود، زیرا قطع ایمن نیاز به نظارت مکرر فشار خون در خانه و مطب برای چندین ماه دارد تا اطمینان حاصل شود که فشار خون نرمال حفظ می‌شود.
برنامه کاهش تدریجی
- بیماران پایدار تحت درمان تک‌دارویی: بیماران تحت درمان تک‌دارویی با داروهای ضد فشار خون باید به کاهش نصف دوز روزانه داروی خود راهنمایی شوند، یا با نسخه جدید یا با استفاده از تقسیم‌کننده قرص. به بیماران تحت درمان با آملودیپین، کلرتالیدون، یا سایر داروهای تک‌دارویی با نیمه عمر حذف طولانی از سرم می‌توان گزینه‌ای برای مصرف دوز معمول هر روز در میان ارائه داد، در صورت تمایل. در بیمارانی که عوارض جانبی از دارو ندارند، تغییر دوز نباید بیشتر از هر پنج تا هفت روز انجام شود؛ با این حال، بیماران ممکن است دریابند که تغییر دوز با هر بار تجدید ماهیانه ممکن است عملی‌ترین باشد.
مطالعات ناپیوسته و غیرکنترل شده نشان می‌دهند که “درمان مرحله‌ای” با پیگیری نزدیک با ریسک قلبی عروقی کمتری نسبت به ترک داروی ضد فشار خون بدون نظارت داروهای ضد فشار خون همراه است، به ویژه در افراد دیابتی.
یک کاهش تدریجی آهسته ممکن است در بیماران با سابقه عوارض از فشار خون مناسب‌تر باشد.
علاوه بر این، همان‌طور که قبلاً ذکر شد، احتیاط‌های لازم برای بیماران تحت درمان با کلونیدین یا بتا-بلوک‌کننده‌ها که در معرض سندرم ترک تهدیدکننده زندگی هستند، ضروری است. کاهش تدریجی این داروها باید همراه با راهنمایی و نظارت اضافی پیش‌بینی‌کننده باشد.
مدیریت بیماران پایدار تحت درمان ترکیبی ضد فشار خون
بیماران پایدار تحت درمان ترکیبی ضد فشار خون
مطالعاتی در مورد ترک داروی ضد فشار خون در بیماران تحت درمان با چندین دارو وجود ندارد. ما از رویکرد مشابهی برای بیماران تحت درمان تک‌دارویی استفاده می‌کنیم و به تدریج یکی از اجزای درمان را کاهش می‌دهیم.
کاهش تدریجی سریع برای بیماران دچار عوارض جانبی از داروهای ضد فشار خون
بیماران دچار علائم مرتبط با فشار خون پایین یا سایر عوارض جانبی نیاز به کاهش سریع‌تری دارند تا از عوارض جانبی داروها relief پیدا کنند. به عنوان مثال، فاصله چهار تا هفت روز بین تغییر دوز ممکن است معقول باشد. بیشتر داروهای ضد فشار خون نیمه‌عمری دارند که این مدت زمان را امکان‌پذیر می‌کند؛ با این حال، برخی داروهای معمول مانند آملودیپین دارای اثرات طولانی‌مدتی هستند که ممکن است برای یک تا دو هفته پس از کاهش یا ترک داروی ضد فشار خون باقی بمانند.
بیماران باید در طول کاهش تدریجی کوتاه‌مدت به ویژه با آگونیست‌های آلفا-۲ و بتا-بلوک‌کننده‌ها تحت نظارت دقیق باشند.
نظارت در حین کاهش تدریجی
پس از هر تغییر دوز، فشار خون به دقت نظارت می‌شود (برای مثال، هر دو تا چهار هفته). بیماران می‌توانند فشار خون خود را در خانه خود نظارت کنند. نظارت مکرر در بیماران با سابقه اضطراری فشار خون یا سابقه مشکلات مرتبط با فشار خون و در افرادی که در معرض خطر سندرم ترک هستند، توصیه می‌شود.
اگر نظارت خانگی امکان‌پذیر نباشد، به دلیل دسترسی یا ترجیح بیمار، ممکن است نیاز به مراجعات به مطب با دستیار پزشکی، پرستار یا پزشک باشد. ارتباط تلفنی و مکانیزم‌های الکترونیکی برای ارسال گزارش‌های فشار خون به بررسی کارکنان نیز قابل قبول است.
ترک داروی ضد فشار خون
مدیریت‌های بعدی
بیماران با فشار خون نرمال پایدار
اگر فشار خون به مدت حداقل سه ماه به خوبی کنترل شود، دارو به طور کامل قطع می‌شود. فشار خون باید از طریق نظارت خانگی یا در مطب برای یک تا سه ماه دیگر زیر نظر باشد تا از ثبات فشار خون هدف اطمینان حاصل شود، پس از آن می‌توان نظارت معمول را از سر گرفت.
بیماران با بازگشت فشار خون بالا
معمولاً،ترک داروی ضد فشار خون منجر به افزایش تدریجی فشار خون به سطح پیش از درمان در طی چند روز تا شش ماه می‌شود. بیماران ممکن است بازگشت نسبتا سریع و بدون علامت فشار خون بالا یا بازگشتی کندتر در طول چند هفته را تجربه کنند. گاهی اوقات، بازگشت فشار خون ممکن است از سطح پیش از درمان بیشتر باشد.
اگر فشار خون بالا بازگردد، دوز قبلی داروی ضد فشار خون را از سر می‌گیریم اگر بیمار عوارض جانبی از دارو را تجربه نکرده باشد.
اگر درمان ضد فشار خون به دلیل عوارض جانبی دارو کاهش یافته بود، باید یک کلاس متفاوت از داروهای ضد فشار خون تجویز شود. انتخاب درمان ضد فشار خون به طور جداگانه مورد بحث قرار می‌گیرد.
بیماران با فشار خون بالا بازگشتی و سندرم ترک
برخی از بیماران ممکن است دچار سندرم ترک بالقوه کشنده‌ای شوند که با افزایش سریع فشار خون و علائم و نشانه‌های فعالیت بیش از حد سیستم عصبی سمپاتیک مشخص می‌شود. این الگوی پاسخ فشار خون معمولاً با آگونیست‌های آلفا-۲ و بتا-بلوک‌کننده‌های کوتاه‌اثر مشاهده می‌شود.
سندرم‌های ترک
سندرم‌های ترک نمایانگر بازگشت سریع ترشح کاتکولامین یا حساسیت گیرنده‌هایی هستند که در طی درمان سرکوب شده بودند. میزان فعالیت بیش از حد سمپاتیک به رابطه بین سرعت کاهش اثر داروی ضد فشار خون و سرعت تنظیم گیرنده‌ها بستگی دارد؛ این گیرنده‌ها نیمه‌عمری بین ۲۴ تا ۳۶ ساعت دارند.
بنابراین، وضعیت هیپرادرنرژیک بیشتر با داروهای ضد فشار خون کوتاه‌اثر (مانند کلونیدین یا پروپرانولول) محتمل است زیرا تنظیم گیرنده‌ها پس از از بین رفتن اثر ضد فشار خون ادامه می‌یابد. در مقایسه، سندرم‌های ترک با داروهای با اثر طولانی‌مدت (مانند گوانفاسین و نادولول) نسبتاً نادر هستند.
آگونیست‌های آلفا-۲
ترک داروی ضد فشار خون به صورت ناگهانی درمان با آگونیست‌های آلفا-۲ (مانند کلونیدین، گوانفاسین، گوانابنز) می‌تواند به سندرم ترک بالقوه کشنده‌ای منجر شود. این سندرم با افزایش فعالیت سمپاتیک و فشار خون بالا حاد بیشتر از سطح پیش از درمان مشخص می‌شود. فشار خون بالا معمولاً پس از ترک داروی ضد فشار خون به طور ناگهانی دوزهای خوراکی نسبتا بزرگ و همچنین با کلونیدین ترانس‌درمال مشاهده شده است.
برای جلوگیری از بروز سندرم ترک با آگونیست‌های آلفا-۲، کلونیدین باید طی حداقل ۶ تا ۱۰ روز کاهش یابد، با کاهش دوز به نصف هر دو تا سه روز. با این حال، فشار خون بالا بازگشتی حتی با کاهش تدریجی کلونیدین نیز گزارش شده است. بیماران که عوارض جانبی از دارو را تجربه نمی‌کنند، ممکن است دریابند که کاهش تدریجی در طول چند هفته عملی‌تر است.
بیمارانی که در حال استفاده از دارو دچار عوارض جانبی می‌شوند، باید با نظارت دقیق فشار خون خانگی در طی پنج تا هفت روز کاهش داده شوند. این شامل بیمارانی است که فشار خون بالا بازگشتی به دلیل عدم رعایت کامل دوز دارند. چنین بیمارانی ممکن است به نظر برسد که فشار خون مقاوم به درمان دارند در حالی که در واقع دچار فشار خون بالا بازگشتی به دلیل نادیده گرفتن دوزهای کلونیدین هستند.
این ناهماهنگی در رعایت دارو همچنین در کسانی که داروهای کوتاه‌اثر مانند بتا-بلوک‌کننده‌های با اثر فوری و هیدرالازین مصرف می‌کنند، صادق است. بیماران که در نظارت خانگی با کاهش تدریجی کلونیدین متوجه افزایش فشار خون می‌شوند، ممکن است نیاز به افزایش موقت دوز داشته باشند، و پس از آن کاهش تدریجی کندتری برای رسیدگی به فشار خون بالا بازگشتی حاد نیاز باشد. به طور متناوب، داروهای ضد فشار خون اضافی ممکن است به عنوان بخشی از کاهش تدریجی آگونیست آلفا-۲ لازم باشد.
بتا-بلوک‌کننده‌ها
سندرم‌های ترک بتا-بلوک‌کننده‌ها به فعالیت بیش از حد سمپاتیک مربوط به افزایش گیرنده‌های آدرنرژیک در دوره بلوک سمپاتیک مرتبط هستند. علاوه بر افزایش فشار خون و ضربان قلب، ترک بتا-بلوک‌کننده‌ها در بیماران با بیماری عروق کرونر زمینه‌ای می‌تواند به آنژین، انفارکتوس میوکارد یا مرگ ناگهانی منجر شود. این می‌تواند حتی در بیمارانی که تاریخچه قبلی علائم کرونری ندارند نیز رخ دهد.
برای جلوگیری از علائم ترک، این داروها باید به آرامی در مدت حداقل ۶ تا ۱۰ روز ترک داروی ضد فشار خون شوند؛ با این حال، کاهش تدریجی در طول چند هفته ممکن است عملی‌تر باشد.
ترک دارو های ضد فشار خون
خلاصه و توصیه‌ها
کاندیداها برای کاهش تدریجی داروهای ضد فشار خون
بیماران با فشار خون پایدار در هدف درمانی و بدون تاریخچه آسیب‌های اندام ناشی از فشار خون، کاندیدای مناسب برای کاهش تدریجی درمان ضد فشار خون هستند. علاوه بر این، کاهش تدریجی در بیمارانی که علائم مرتبط با فشار خون پایین یا سایر عوارض جانبی را تجربه می‌کنند نیز مناسب است.
ترک داروی ضد فشار خون معمولاً در بیماران جوان‌تر، کسانی که فشار خون پیش از درمان کمتری داشته‌اند و افرادی که به تغییرات سبک زندگی پایبند هستند، موفق‌تر است.
ارزیابی ریسک و فایده
کاهش داروهای ضد فشار خون، مزیت ساده‌سازی فهرست داروهای بیمار را فراهم می‌کند و به این ترتیب ریسک عوارض جانبی ناشی از داروهای متعدد را کاهش می‌دهد.
با این حال، ترک داروی ضد فشار خون ممکن است به نتایج منفی قلبی-عروقی منجر شود، از جمله افزایش مرگ و میر قلبی-عروقی و کل مرگ و میر، به ویژه در بزرگ‌ترها. در صورت عدم وجود عوارض دارویی، بیشتر بیماران با تاریخچه آسیب‌های اندام ناشی از فشار خون نباید درمان را قطع کنند به دلیل خطر بدتر شدن بیماری موجود. همچنین، بیماران ممکن است دچار فشار خون بالا بازگشتی، سندرم‌های ترک تهدیدکننده زندگی، و افزایش اضطراب شوند در هنگام کاهش دارو.
رویکرد به کاهش تدریجی داروهای ضد فشار خون
هنگام تلاش برای کاهش و سپس ترک داروی ضد فشار خون، ما رویکرد زیر را پس از تصمیم‌گیری مشترک با بیمار دنبال می‌کنیم:
- بیماران تحت درمان با داروهای ضد فشار خون تک‌دارویی باید دوز داروی خود را نصف کنند، یا با تجویز جدید یا با استفاده از یک برش‌گر قرص. بیماران تحت درمان با آملودیپین یا کلورتالیدون ممکن است گزینه‌ای برای مصرف دوز معمول هر روز در میان را دریافت کنند، اگر تمایل داشته باشند. تغییر دوز نباید بیشتر از هر پنج تا هفت روز انجام شود؛ با این حال، بیماران ممکن است دریابند که تغییر دوز با هر تجدید ماهانه بیشتر عملی است.
- بیماران تحت درمان با رژیم‌های ترکیبی ضد فشار خون باید به تدریج یکی از اجزای درمان را کاهش دهند.
- ما به دقت فشار خون را (به عنوان مثال، هر دو تا چهار هفته) پس از کاهش یا ترک داروی ضد فشار خون برای حداقل یک تا سه ماه نظارت می‌کنیم. بیماران ممکن است فشار خون خود را در خانه نظارت کنند؛ با این حال، در صورتی که نظارت خانگی امکان‌پذیر نباشد، ممکن است نیاز به مراجعات به مطب باشد.
- اگر فشار خون به طور مداوم از هدف درمانی فراتر رود، دوز قبلی داروی ضد فشار خون دوباره از سر گرفته می‌شود. اگر فشار خون پس از یک تا سه ماه به خوبی کنترل شود، دارو به طور رسمی قطع می‌شود و فشار خون به دقت برای یک تا سه ماه دیگر نظارت می‌شود، پس از آن نظارت معمول می‌تواند از سر گرفته شود.
مهندس جان عالی بود